«Наймолодшому пацієнту з COVID-19 в Україні було 25 днів» – інфекціоніст

Станом на 16 квітня в Україні був зареєстрований 4161 хворий на COVID-19. 289 з пацієнтів – це діти. Менше ніж 5%, але показник високий, порівняно зі Сполученими Штатами чи країнами ЄС. На відміну від літніх людей, діти потрапляють до лікарів майже одразу, розповідає Радіо Свобода дитячий ​інфекціоніст, професор кафедри дитячих інфекційних хвороб Оксана Виговська. Вона очолює факультет за спеціальністю педіатрія в НМУ імені Богомольця. В інтерв’ю лікар розповіла, чим симптоми COVID-19 у дітей відрізняються від симптомів у дорослих, чому в Україні такий високий відсоток захворювань серед неповнолітніх і як несформований імунітет може допомогти під час лікування.

– З початку епідемії COVID-19 в Україні зафіксовано майже 300 підтверджених випадків захворювання на коронавірусну хворобу серед дітей. Це менше ніж 5% від загальної кількості хворих. Наскільки серйозну загрозу COVID-19 представляє для дітей?

– Я аналізую не тільки український досвід, але також китайський, італійський, іспанський, французький та інших європейських країн, Великої Британії, а зараз і Сполучених Штатів. Діти становлять 1-5% діагностованих випадків COVID-19 в світі, вони часто мають легший перебіг захворювання, ніж дорослі, й випадки смерті серед дітей були надзвичайно рідкісними.

Станом на 6 квітня Центри контролю та профілактики захворювань США (CDC) повідомили, що в США серед усіх, кому було проведено тестування, лише 1,7% склали діти до 18 років, лише 6% пацієнтів дитячого віку були госпіталізовані й в період з 12 лютого до 2 квітня померли 3 дитини, двоє з них в Нью-Йорку й 1 дитина в Пенсильванії.

19 березня Італійське товариство педіатрії опублікувало звіт, в якому відображено, що в Італії були зареєстровані лише 330 випадків інфікування дітей COVID-19. Переважно це діти старші від 6-річного віку, які мали легкі клінічні прояви. А в нас хворих на COVID-19 дітей – до 5%. Постає питання: «Чому»? Або в нас краще виявлення, або дійсно хвороба зсунулась в дитячий вік?

Спочатку я думала, що вірус певною мірою мутував, тому в нас показники педіатричного COVID-19 дещо відрізняються від таких, які наразі в США. Взагалі вірус COVID-19 дійсно мутує. І він прийшов до нас дещо ослабленим, мутація була на користь для нашої країни. Але зараз мені здається, що такі показники в нас через більш доступну педіатричну допомогу й частіше звернення до фахівців за медичною допомогою, й, відповідно, проведене тестування на SARS-Cov 2. Якщо дитина починає хворіти, то батьки до лікарів звертаються більш-менш вчасно. Ми бачимо, що люди похилого віку, навіть знаючи про пандемію, до останнього намагаються бути вдома. Звертаються, коли вже дуже погано, коли вони задихаються й високо лихоманять. Подібне, до речі, ми також спостерігали під час грипу H1N1/09 pdm «Каліфорнія» в 2009–2010 роках – коли дорослі зверталися на восьму-дев'яту добу, а для дітей викликали лікаря вже в першу-другу добу, рідше на третій день від початку появи клінічної картини.

Дуже цікавою щодо дітей є публікація, в якій досліджували випадки хвороби у 2143 дітей, всіх, які захворіли в Китаї до 8 лютого 2020-го, за 3 тижні від першого діагнозу, встановленого дитині. З них 731 лабораторно підтверджений випадок і 1412 поставлені клінічно. 4,4% дітей мали безсимптомний перебіг, 50,9% – легкий, 38,8% – середньої тяжкості (94,1% всього), 5,2% – важкі випадки, 0,6% – критичні. Серед лабораторно підтверджених випадків: 12,9% – безсимптомні, 43,1% – легкі, 41% – середньої тяжкості, 2,5% – важкі, 0,4% – критичні. Найчастіше діагноз дітям встановлювався на другий-третій день хвороби (хоча найдовша діагностика зайняла 42 дні).

Відповідно до їхніх даних, діти з легким перебігом мали подібні до звичайного ГРВІ симптоми: лихоманку, втомлюваність, біль в м'язах, кашель, нежить, біль в горлі, чхання. Іноді у них лихоманки не було, а іноді були симптоми тільки з боку шлунково-кишкового тракту, такі як діарея, нудота, блювання. Серед описаних пацієнтів випадки середньої тяжкості з пневмонією супроводжувались частим підвищенням температури тіла та сухим кашлем, потім кашель ставав вологим з відходженням харкотиння. Міг бути візинг, але не було ознак вираженої гіпоксії, таких, як задишка. В легенях лікарі вислуховували сухі та вологі хрипи. Сюди ж автори статті віднесли тих, у кого перебіг був безсимптомний, але при цьому КТ показувало некритичне пошкодження легень.

Для важкого перебігу характерна була рання поява респіраторних симптомів, жару та кашлю, інколи діареї. Хвороба зазвичай прогресувала тиждень – і після цього з'являється задишка та ціаноз (посиніння), сатурація, тобто насиченість крові киснем, при нормі від 95% складала менше за 92 та мали місце інші прояви кисневого голодування. Відповідно до даних цих же авторів, важкий і критичний перебіг у дітей був значно рідший, ніж у дорослих (5,9% у дітей, порівняно з 18,5% у дорослих). Діти в критичному стані швидко прогресували до розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС) чи зупинки дихання. У них також міг бути шок, враження мозку, враження чи зупинка серця, проблеми зі згортанням крові чи гостре ураження нирок. Дисфункції органів були загрозливими для життя й приводили до летальних випадків. Серед описаних 2143 випадків лише один 14-річний хлопчик помер.

Є важлива особливість, яку відмічають українські фахівці: в практично всіх дорослих пацієнтів з COVID-19, які перебувають у критичному стані, спостерігається ГРДС. Наразі дітей, які перебувають у критичному стані, в Україні немає. Є діти, які перебувають у наших лікарнях із COVID-19 у важкому стані, у них відмічається пневмонія, ГРДС у наших дітей наразі відсутній. ГРДС є тяжко керованим, і шанс вижити із тяжкою пневмонією значно вищий, аніж з цим синдромом. Під час ГРДС відбувається гіперактивне запалення, так званий цитокіновий або імунний шторм, легені значно набрякають, не можуть рухатись й насичувати організм киснем в достатній мірі.

На наше щастя, в Україні у дітей із COVID-19 ГРДС поки не розвивається. Він був у дітей із COVID-19, які померли, але в Україні таких немає. Взагалі в світі летальних випадків серед дітей було описано близько 20 випадків. Як фахівець я би хотіла побачити їх повну історію хвороби, з даними про супутню патологію, термінами звернення за медичною допомогою, отриманим лікуванням, даними лабораторних аналізів по кожній померлій дитині для того, щоб зробити коректні висновки. Але поки що у відкритому доступі інформації недостатньо та вона обмежена для повного розуміння ситуації. Частина авторів пише, що це були діти із супутніми патологіями – цукровий діабет, вади серця, бронхоектатична хвороба. А частина – що діти були здоровими. Отже, поки повна картина незрозуміла.

– Які діти перебувають в групі ризику стосовно COVID-19? Як це залежить від віку, від стану здоров’я?

– Точно така сама група ризику, як і у дорослих – хронічні захворювання легень, патологія серцево-судинної системи, цукровий діабет, ендокринні порушення, хронічні захворювання печінки, діти з ВІЛ, СНІДом, вродженим або набутим імунодефіцитним станом, з онкозахворюваннями тощо. Серед дітей зараз багато випадків цукрового діабету, який взагалі дуже «помолодшав». В Україні були випадки, коли діабет діагностували у дітей 3 чи 6-місячного віку. Також через неправильне харчування, зокрема захоплення фаст-фудом, є проблема із ожирінням у дітей, яке раніше не було настільки поширеним в нашій країні. Це також група ризику, оскільки через зайву вагу важче працювати і серцю, і легеням. Також в групі ризику ті, в кого є вроджені аномалії, вади розвитку легеневої системи чи серця. Для них навіть банальне ГРВІ може стати серйозною проблемою, не говорячи про COVID-19.

Щодо вікової структури, повертаючись до дослідження, на якому я детально зупинялася вище, то, відповідно до їхніх даних, вірогідність важкого перебігу була така:

• діти до року – 10,6%;
• 1-5 років – 7,3 %;
• 6-10 років – 4,2%;
• 11-15 років – 4,1%;
• 16-18 років – 3%.

Автори зазначають, що саме діти раннього віку перебувають в групі ризику по розвитку важкого захворювання й критичного стану. Тобто захворювання в маленьких дітей має перебігати в тяжкій або дуже тяжкій формі. А в нас наразі у дітей раннього віку захворювання здебільшого перебігає у середньо-тяжкій формі. Наймолодшому пацієнту з COVID-19 в Україні було 25 днів, був 1,5-місячний пацієнт.

Дитина перших місяців життя легше переносить COVID-19, якщо мати також хворіла на коронавірусну хворобу й годує дитину грудьми, тому що з грудним молоком дитина отримує від матері антитіла до коронавірусу. А якщо дитина підхопила COVID-19 від когось іншого, припустимо від бабусі, тоді хвороба проходитиме тяжче, тому що дитина отримала лише збудника. Також чим молодша дитина, тим менше сформована її імунна система, особливо протибактеріальний імунний захист. Дитяча імунна система ще розвивається і може реагувати на патогени не так, як доросла. Тому COVID-19 у дитини може ускладнитись сепсисом, приєднанням вторинної інфекції або маніфестацією латентної інфекції, що вплине на клінічний перебіг у конкретної дитини.

Стосовно новонароджених – то наразі в світі було зареєстровано декілька випадків захворювання на коронавірусну хворобу новонароджених дітей. Але залишається незрозумілим, заражені вони до, під час або після пологів? У новонароджених дітей розвинулися симптоми COVID-19, але доказів вертикальної внутрішньоутробної передачі недостатньо.

– Яка різниця в симптоматиці у дорослих і у дітей?

– Якщо узагальнити всі доступні дані світової статистики та нашу українську статистику, більшість дітей в світі й в Україні хворіє в легкій формі, й більшість дітей по всьому світу лікуються вдома, перебуваючи на самоізоляції під контролем лікарів.

Узагальнюючи результати клінічного перебігу педіатричного COVID, клінічні симптоми були подібними до дорослих, при цьому в клініці переважають лихоманка та респіраторні симптоми, але у меншої кількості дітей розвинулася важка пневмонія та ГРДС. Підвищені маркери запалення (СРБ) були менш поширеними у дітей, і лімфоцитопенія зустрічалася рідко. порівняно з дорослими.

У дорослої людини навіть із легкою формою хвороби є клінічна симптоматика – підвищена температура, біль у горлі, сухий кашель. При середньо-тяжких формах виникає так званий візинг синдром. Згідно із китайськими дослідженнями, для хворих COVID-19 характерний сухий кашель, але в Україні є багато пацієнтів з візинг синдромом. Також в Китаї повідомляли, що мало в кого була втрата нюху як симптом коронавірусної хвороби, а в нас таких дуже багато.

У дітей симптоматика дещо відрізняється. Якщо в них COVID-19 проходить в легкій формі, то клінічних симптомів майже немає. В більшості випадків це субфебрильна температура і кашель. Навіть біль у горлі менш поширений, ніж у дорослих. Якщо це середня важкість, то температура вища, і з’являються порушення шлунково-кишкового тракту й виражені респіраторні симптоми. Відповідно до даних китайських фахівців, частота клінічної симптоматики, характерної для ураження шлунково-кишкового тракту, такого симптому, як, наприклад, діарея, складала лише 3-5%, а в наших дітей – набагато частіше. Але це не дивно, відомі штами коронавірусів завжди вражають дихальні шляхи й шлунково-кишковий тракт паралельно.

У частини дітей розвивається пневмонія, але, на відміну від дорослих, вона не завжди двобічна, а зустрічається й однобічна. Чому так, я поки що не знаю, потрібно робити проміжний аналіз захворюваності у дітей з аналізом всіх відомих на сьогодні клінічних випадків коронавірусної хвороби – й обов’язково після зниження захворюваності та завершення пандемії.

Також потрібно пам’ятати, що різна клінічна симптоматика може бути пов’язана з тим, що моноінфекція, зумовлена вірусом SARS-Cov 2, частіше протікає у вигляді легкого або середньотяжкого ураження верхніх відділів дихальних шляхів – й саме в такій формі переважає у дітей. А у дорослих може мати місце коінфекція з іншими респіраторними вірусами: такими, як респіраторно-синцитіальний вірус, риновірус, бокавірус, вірус грипу, аденовірус, бактеріальною флорою, тропною до респіраторного тракту, що ускладнює перебіг захворювання та призводить до ураження нижніх відділів респіраторного тракту: пневмонії, бронхіоліту.

– Наскільки сильно COVID-19 б’є по імунітету дитини?

– Дитяча імунна система цікаво організована. Вона формується із розвитком дитини, і для COVID-19 її несформованість – це плюс. Вкрай тяжкі, тобто критичні випадки у дорослих, я вже про це говорила вище, супроводжуються значним запаленням з цитокіновим штормом. Наша з вами імунна система таким чином реагує – вона гіперактивно відповідає на такий збудник, як SARS-Cov 2. А у дітей відповідь імунної системи не є такою гіперактивною, тому, можливо, в дітей не настільки багато вкрай тяжких/критичних випадків в усьому світі.

Деякі автори пишуть, що у дітей розвинене лімфоглоткове кільце, тобто аденоїди і мигдалики. Це якраз органи імунної системи дитини, які здійснюють первинний захист. А люди похилого віку активно хворіють, стверджують ці ж дослідники, тому що колись модним було видалення мигдаликів – десь в 1950-1960-ті роки. Сучасна медицина мигдалики намагається не чіпати. Як на мене, це цікава думка.

Також вірус SARS-Cov 2 використовує ангіотензин-конвертуючий фермент (ACE2) для входу в клітину. Його кількість досить низька в дитячому віці, порівняно з людьми старшого, а особливо похилого віку.

– Якщо пройтись зараз спортивними майданчиками, можна побачити багатьох дітей без масок. Наскільки це критично саме для дітей?

– Коли ми з вами йдемо вулицею і поряд немає людей, навіщо нам одягати маску? Або якщо вони є, але зберігають соціальну дистанцію в два метри? Мене сьогодні вранці спитала моя пацієнтка, чи може вона вивести дітей погуляти на вулицю. Я відповіла: «Так, але не в місця скупчення». Проте якщо діти збираються групами і займаються спортом, то тоді маска необхідна. Всі спеціалісти говорять, що серед дітей багато вірусоносіїв і вони є переносниками COVID-19. Та слід також пам’ятати, що чим більше дітей, які інфікуються, тим більший резервуар дітей, які можуть заразити інших, в тому числі дорослих.

• Михайло Штекель

COVID-19 для світу є новим викликом, який потрібно гідно проаналізувати, зробити висновки та побороти. Ця хвороба поставила перед світовою спільнотою, не лише медичною, багато викликів та запитань, на які наразі немає однозначної відповіді. Лише аналіз та ґрунтовні дослідження дозволять зробити коректні висновки.