Новий етап медреформи. Зеленський його зупинив чи ні?

Медичну реформу скасовано? Другий етап медичної реформи, який розпочався 1 квітня та передбачав зміни послуг профільних фахівців, стаціонарного лікування і паліативної допомоги, тривав лише місяць. Президент України Володимир Зеленський звернувся до МОЗ із вказівкою невідкладно усунути помилки в медичній реформі та не допустити закриття «понад 300 лікарень по всій Україні».​ МОЗ відреагував терміновим рішенням «суттєво змінити медичну реформу, враховуючи реалії». Чому експерти вважають таке рішенням –​ кроком назад? Кому вигідно, щоб другий етап медреформи був скасований? Що втрачають пацієнти та лікарі?

Що таке «другий етап медреформи»?

Тепер не тільки перша ланка має працювати за принципом «гроші за пацієнтом», але і заклади охорони здоров'я, які надають спеціалізовану чи вузькоспеціалізовану медичну допомогу. Тобто тепер пацієнту, який має декларацію із сімейним лікарем, не треба сплачувати за всі аналізи, робити внески на розвиток лікарні чи просто давати хабаря.

Існує програма медичних гарантій, до якої увійшло 27 пакетів: хірургічні операції, пологи, допомога при гострому інфаркті міокарда, мозковому інсульті, лікування туберкульозу тощо. Кожна послуга має фіксовану ціну, яку сплачує не пацієнт, а Національна служба здоров'я України (НСЗУ).

Чому це мало бути вигідно лікарням та спеціалістам?

Щоб отримати фінансування, треба було скласти угоду з НСЗУ, а для цього лікарні повинні перетворитися на комунальні некомерційні підприємства, поставити комп'ютери й медичну інформаційну систему для під'єднання до національної системи електронного здоров'я eHealth.

За медичною реформою, тепер фінансування отримували більше ті, хто більше працює: скільки зробили операцій, трансплантацій та оглядів, стільки лікарні й платило НСЗУ. Таким чином, з'являлася конкуренція. Лікарі зацікавлені, щоб у них було більше пацієнтів, лікарні – щоб медики працювали в нормальних умовах, лише тоді до них йтимуть знову.

Таким чином, мала зникнути монополія окремих медичних закладів, які, зазвичай, фінансувалися більше за старі заслуги, добрі стосунки з «потрібними людьми» тощо.

Тепер же, за інформацією lb.ua, пропонують повернутися до старої системи, де просто платили фіксовану суму.

Чому це мало бути вигідно пацієнтові?

Саме пацієнт обирав того лікаря, до якого збирався йти. Сімейний лікар лише виписував направлення, а далі – саме ваш вибір: до кого душа лежить, про кого чули позитивні відгуки. Це ваш вибір! І головне, що ви за це не мали платити. Тобто більше пацієнти не мали б чути різні суми, в залежності від того, де їх збиралися оперувати. Більше ніяких білих конвертів із великими сумами, які варіювалися від того, хто тебе лікував – звичайний спеціаліст чи «світила української медицини». Є чітко прописані тарифи, які були прораховані та сплачені НСЗУ.

А в чому ж проблема?

Президент України Володимир Зеленський вже не вперше незадоволений другим етапом медичної реформи. Ще до запуску «багато хто не готовий», –​ заявив він раніше.

Про неготовність, на думку президента, свідчили масові протести у медичних закладах, а також інформація про закриття лікарень та масові звільнення людей.

«Питання до тарифів, медичного обладнання та дуже велике питання до кадрів, а отже головне питання: а куди ми поспішаємо зараз. Куди ми летимо? Чи не здається нам, що з таким підходом реформа летить у стіну», – заявив Зеленський.

І хоча реформа все одно стартувала своєчасно – 1 квітня, вона відпрацювала понад місяць.

4 травня Володимир Зеленський записав чергове відеозвернення до українців, де вимагав невідкладно усунути помилки в медичній реформі та не допустити закриття «понад 300 лікарень по всій Україні».

«Чому замість того, щоб рятувати життя інших людей, медики змушені думати про власне виживання? Чому тарифи складали не профільні лікарі, а чиновники без глибинного розуміння процесу? Як один виклик швидкої допомоги фактично оцінили аж у 75 гривень?» – запитав Володимир Зеленський.

Хто та як рахував ціни?

Вартість тарифів повністю залежала від бюджету, який був на момент розрахунків, каже Радіо Свобода екскерівник директорату стратегічного планування та євроінтеграції МОЗ Ірина Литовченко. Якщо бюджет збільшується, то, відповідно, зростатимуть і тарифи.

«За всіма напрямками до процесу формування тарифу залучалися провідні фахівці, працювали групи експертів при НСЗУ. Вони визначали, які є оптимальні протоколи лікування по кожному захворюванню, які будуть необхідні медикаменти, обладнання, медичні послуги. Далі все це коригувалося на ті реалії, в яких сьогодні є Україна. Якщо планується збільшення бюджету на охорону здоров'я до 6% ВВП – це супер. Але звідки ці кошти візьмуть? У кого заберуть? У країні падіння ВВП, ринок землі не запускають у повному обсязі, приватизація стоїть, легалізації грального бізнесу немає. Хто і як наповнюватиме бюджет, щоб знайти ці додаткові 11 мільярдів, які вони обіцяються?» – каже Ірина Литовченко.

Ірина Литовченко

В Національній службі здоров’я України пояснюють, тарифікацію складали дійсно вони разом з експертами. Але при розрахунках спиралися на «подушовий» принцип, тому не розуміють, звідки саме взялися ті «75 гривень за виклик», про які каже президент України.

«У більшості країн робота швидкої фіксується за так званим «подушовим» принципом. Ми враховуємо, скільки людей живуть на цій території, використовуючи офіційні дані. І на основі цього рахуємо середньостатистичне навантаження швидкої. І формуємо бюджет. Є країни, які застосовують по декілька тарифів для оплати швидкої. Але Україні ще потрібно прожити в новій системі хоча б 2 роки та зібрати більше даних, щоб вийти на такий рівень», – каже Наталя Рябцева, заступниця голови НСЗУ.

Вартість послуг можна рахувати по-різному, пояснюють в НСЗУ.

«Більшість країн, які мають успішні системи охорони здоров'я, вони рухаються «згори – вниз» (від наявного бюджету – до кількості послуг). Якщо навпаки, то завжди виходить різна вартість, в різних закладах. Бо часом лікар робить операцію 15 хвилин, а десь – пів години, десь використовують три пари перчаток, а десь – п’ять. Системи, які фінансуються з державного бюджету, не можуть дозволити собі таку велику варіативність. Тому, наприклад, тариф на лікування інсульту однаковий для всіх закладів. До речі, коли йшла мова про пріоритетні тарифи, ми спочатку розрахували, виходячи із загального бюджету – скільки ми зможемо сплатити. А потім верифікували, враховувавши, які основні медикаменти використовуються для таких випадків, які лікарі мають бути залучені, тощо», – каже Наталя Рябцева.

Крім того, Наталя Рябцева пояснила, що лікарні отримують фінансування не лише від НСЗУ, від МОЗ – закупівля необхідних препаратів в пріоритетних тарифах, а ще мають бути окремо гроші від місцевої влади.

А звідки скорочення та закриття лікарень?

Президент у своєму відеозверненні також наголошує, через новий механізм фінансування може бути звільнено майже 50 тисяч медиків і закрито 332 лікарні в Україні. Майже тисяча лікарень отримає набагато менше грошей, ніж минулого року, під загрозою опинилися екстрена медична допомога, багатопрофільні лікарні, онкоцентри, госпіталі ветеранів, більшість дитячих лікарень, психіатрична та туберкульозна служби.

Звідки такі цифри у зверненні президента, в НСЗУ також не знають.

Радіо Свобода надіслало офіційний запит до Офісу президента із запитанням: «На чому ґрунтуються ці статистичні дані та яке їхнє джерело?». Наразі відповідь ще не отримали. Готові опублікувати, як тільки вона буде.

У НСЗУ пояснюють, за їхніми підрахунками, 2/3 українських лікарень, а це майже 1000 медичних закладів, з квітня отримали фінансування або таке ж, або більше, ніж за медичною субвенцією в 2019 році. Не доотримують грошей переважно або малопотужні стаціонари, які є небезпечними для пацієнтів, монопрофільні заклади, наприклад, деякі протитуберкульозні диспансери або психіатричні лікарні, які не завершили оптимізацію управлінських і клінічних практик.

«Наприклад, у нас тариф на лікування випадку туберкульозу складає 20 тисяч гривень. Цей тариф покриває і стаціонарні, і амбулаторне лікування. В Одесі, наприклад, вартість госпіталізації пацієнта коштуватиме менше ніж 10 тисяч гривень, оскільки вони провели суттєву оптимізацію. Інші 10 тисяч вони можуть використовувати на амбулаторне лікування. Тобто щоденний прийом ліків, які закуповують додатково до тарифів. Тож, їм тарифу цілком достатньо. Але є приклади, як в Харківській області, де 12 протитуберкульозних диспансерів. Чи в Чернігівській області, де на одного лікаря протитуберкульозного закладу припадає 14 пацієнтів на рік. Звичайно, що такий тариф їм не сподобається. Але вони про нього дізналися не вчора, і не позавчора. Їх попереджали заздалегідь і пропонували варіанти оптимізації їхньої роботи», – каже Наталя Рябцева, заступниця голови НСЗУ.

Чи є позитивні результати?

Наприклад, «Міська клінічна лікарня №4» в місті Дніпро надає медичну допомогу за 17 пакетами гарантованих медичних послуг, пріоритетні – лікування гострого мозкового інсульту, інфаркту міокарда. Новим напрямком стали медичні послуги за програмою «Медична реабілітація з ураженням нервової системи» та «Медична реабілітація з ураженням опорно-рухового апарату».

За 2019 рік закладом було проліковано понад 32 тисячі пацієнтів. За минулий рік дніпровська клінічна лікарня отримала 113 млн. грн. За квітень 2020 – 33 млн. грн, що дозволило придбати: витратні матеріали для лікування хворих з нирковою недостатністю методом програмного гемодіалізу в повному обсязі, концентратори кисню, дефібрилятори та лабораторні реактиви.

Або «Оріхівська багатопрофільна лікарня інтенсивного лікування» з Запорізької області, яка надає допомогу за 9 пакетами. Цікаво, що з місцевого бюджету заклад взагалі не отримує гроші. Хоча тут і спеціалісти є, і техніка нова. А НСЗУ за 9 місяців профінансував би медзаклад на 30 мільйонів 200 тисяч гривень.

«За один місяць неможливо сказати: «Все добре» чи «Все погано». Треба визначитися, ми будуємо медичну систему для пацієнтів? Тоді цій медичній реформі треба дати час. Результати покажуть себе лише через 2-3 роки, і то це мінімум, а не за один квітень. Якщо ми кажемо, що нам потрібна медична система для медиків? Так вона у нас вже є! А якщо думаємо про пацієнтів, то цій системі потрібні кардинальні зміни! Якщо брати в індивідуальному плані, то для когось ці зміни позитивні, а для когось – негативні. Але якщо системно, то ця реформа має змінити з часом, але зміни будуть», – каже Євген Мешко, головний лікар Мукачівського ЦРЛ.

Що кажуть експерти?

Дві версії, які озвучують наразі експерти. Перша, таким чином влада намагається «задобрити» людей, бо восени місцеві вибори. Отже, якщо закрити лікарні, «навіть, якщо вони неефективні», можна втратити необхідні голоси.

«План буде простий – повернути бюджетну «зрівняйлівку» замість принципу «гроші за послугу». Наприклад, заберуть у пологового будинку номер 1 в Києві, який завдяки переходу на тарифи НСЗУ почав надавати повністю безоплатні пологи. І передадуть, наприклад, онкодиспансеру в Білій Церкві (на фото), який опромінює живих людей апаратом-ровесником Хрущова. Головне – щоб не було закриття лікарень. Принаймні, до місцевих виборів. Заради того, щоб такі заклади продовжували імітувати роботу до осені, постраждають в першу чергу якісні пологові будинки, інфарктні та інсультні центри, сильні міські та районні лікарні… Що буде далі? А нічого. Все знову стане спокійно та стабільно. Стабільно погано для пацієнтів. Стабільно добре для медичних «еліт», – пише у фейсбуці Павло Ковтонюк, ексзаступник міністра МОЗ 2016–2019 років.

Друга версія, що серед академіків, головних лікарів та інших спеціалістів, з якими і радився президент України Володимир Зеленський, є ті, які незацікавлені в чіткій фіксованій оплаті за кожну операцію чи процедуру. Вони раніше за ці операції отримували десятки тисяч в кишеню, тепер – менше, але офіційно, як заробітну плату.

Щоправда, є, звичайно і ті представники медичної спільноти, хто вважає, що відмінити реформу – це «перемога».

А ось і реакція Уляни Супрун. Саме під час її керівництва МОЗ і було прописано другий етап медичної реформи.

Що далі?

Міністерство охорони здоров’я України не збирається згортати медичну реформу, повідомив голова МОЗ Максим Степанов.

«Це не означає, що ми збираємося згортати реформу, навпаки – її треба реалізувати, але суттєво змінивши, враховуючи українські реалії та виправивши допущені під час планування помилки», – сказав голова відомства на брифінгу.

За інформацією МОЗ, серед основних змін: усі заклади, які надають спеціалізовану та високоспеціалізовану медичну допомогу, отримують фінансовий ресурс із державного бюджету не менше, ніж в 2019 році.

• З 1 червня за Державною програмою медичних гарантій будуть додатково фінансуватися нові пакети (первинна медична допомога; екстрена медична допомога; гострий інфаркт міокарда; гострий мозковий інсульт у стаціонарних умовах; а також 4 пакети для лікування COVID-19).
• З 1 липня буде підвищена заробітна плата медикам (на це потрібно додатково 11 млрд грн).
• З 11 травня почнеться детальна експертиза всієї медичної інфраструктури, щоб визначити спроможність та ефективність госпітальної мережі.
• З 11 травня МОЗ розпочинає розробку і затвердження нових державних стандартів надання медичної допомоги із залученням науковців та провідних фахівців галузі.

А ось нові медичні тарифи будуть працювати з 2021 року і ґрунтуватися на ринкових заробітних платах для працівників галузі та якісних стандартах надання медичних послуг».

«Для того, щоб підвищити заробітні плати 435 тисячам медиків, необхідно додатково виділити 11 млрд гривень. Ми будемо звертатися до уряду і потім до Верховної Ради щодо змін до державного бюджету. Ми вважаємо, що наші медичні працівники вже у цьому році повинні отримати суттєво збільшення заробітної плати, не менше ніж до 50%», – сказав голова МОЗ Максим Степанов.

Народний депутат від «Слуги народу» та голова комітету з питань здоров’я нації Михайло Радуцький пообіцяв, що парламент швидко ухвалить зміни до держбюджету, щоб виділити гроші на підвищення зарплат лікарям.

За інформацією народної депутатки Олександри Устінової, у Верховній Раді на найближчому засіданні мають ухвалити зміни до «Порядку реалізації програми державних гарантій медичного обслуговування населення у 2020 році».

Цікаво, що досі немає відповіді, як буде відбуватися перехідний етап з одного фінансування, яке було прописано медреформою, на той, що хоче ввести нова команда МОЗ? Чи не залишаться на цей період лікарні взагалі без грошей?